En bref
L'analyse des causes consiste à remonter d'un problème constaté, non-conformité ou accident, jusqu'aux causes racines qui l'ont rendu possible, afin de les traiter plutôt que le symptôme. Les méthodes courantes sont les 5 pourquoi pour les problèmes simples, le diagramme d'Ishikawa pour explorer les familles de causes, le 8D pour les problèmes qualité complexes et l'arbre des causes pour les accidents du travail.
À retenir
- Les normes ISO 9001 et ISO 45001 demandent de déterminer les causes d'un écart avant de définir l'action corrective.
- Les 5 pourquoi conviennent aux problèmes simples ; Ishikawa structure la recherche en familles de causes.
- Le 8D encadre la résolution d'un problème qualité complexe, souvent à la demande d'un client.
- L'arbre des causes, fondé sur des faits, est la méthode de référence pour analyser un accident du travail.
Pourquoi analyser les causes avant d'agir
Corriger un écart et traiter sa cause sont deux actions différentes. La correction élimine la non-conformité constatée : on trie le lot, on répare la machine. L'action corrective vise la cause, pour que l'écart ne se reproduise pas. Sans analyse des causes, l'action corrective se réduit souvent à un rappel de consigne, et le même problème revient.
La norme ISO 9001, dans sa clause 10.2 « Non-conformité et action corrective », demande d'évaluer le besoin d'agir sur les causes, en déterminant notamment les causes de la non-conformité. La norme ISO 45001 formule une exigence comparable, dans sa clause 10.2, pour les événements indésirables et les non-conformités en santé-sécurité.
La méthode des 5 pourquoi
La méthode des 5 pourquoi consiste à poser la question « pourquoi ? » de façon répétée, en partant du problème, jusqu'à atteindre une cause sur laquelle l'organisation peut agir. Le chiffre cinq est indicatif : on s'arrête quand la réponse désigne une cause maîtrisable, ni trop tôt ni dans des généralités.
La méthode est rapide et ne demande aucun outil, mais elle suit un seul fil de causes. Elle convient aux problèmes simples ; pour un problème aux causes multiples, elle risque de laisser de côté des facteurs. Notez les réponses par écrit et vérifiez chacune avant de passer à la suivante.
- Problème : un lot est livré avec des étiquettes erronées
- Pourquoi ? L'opérateur a imprimé l'ancien modèle d'étiquette
- Pourquoi ? L'ancien modèle restait disponible sur le poste
- Pourquoi ? La mise à jour du modèle n'a pas retiré l'ancienne version
- Pourquoi ? Aucune règle de retrait des versions périmées n'existe : c'est la cause à traiter
Le diagramme d'Ishikawa et les 5M
Le diagramme d'Ishikawa, ou diagramme en arêtes de poisson, classe les causes possibles d'un problème par grandes familles. Le problème est inscrit à la tête du poisson ; chaque arête correspond à une famille, et le groupe de travail y range les causes proposées. La forme la plus connue utilise les 5M.
L'intérêt d'Ishikawa est d'élargir la recherche au-delà du premier coupable venu. Les causes notées restent des hypothèses : il faut ensuite vérifier lesquelles ont réellement joué, par des mesures ou des observations, avant de décider des actions.
- Matière : matières premières, composants, consommables
- Matériel : machines, outillages, équipements
- Méthode : modes opératoires, procédures, instructions
- Main-d'œuvre : compétences, formation, charge de travail
- Milieu : environnement de travail, température, éclairage, organisation
La méthode 8D pour résoudre un problème qualité
La méthode 8D, pour huit disciplines, structure la résolution d'un problème qualité en équipe, du confinement à la prévention de la récurrence. Elle est souvent demandée par un client à la suite d'une réclamation, notamment dans l'industrie. Le rapport 8D sert alors de preuve de traitement.
Le 8D intègre d'autres outils : Ishikawa et les 5 pourquoi sont couramment utilisés à l'étape D4. Sa force tient à la séparation entre les actions immédiates de protection du client et les actions correctives définitives, chacune documentée et datée dans le rapport.
- D1 : constituer l'équipe
- D2 : décrire le problème de façon factuelle
- D3 : mettre en place des actions de confinement
- D4 : identifier les causes racines
- D5 : choisir les actions correctives
- D6 : mettre en œuvre et vérifier leur efficacité
- D7 : prévenir la récurrence (procédures, autres produits ou sites)
- D8 : clôturer et reconnaître le travail de l'équipe
L'arbre des causes pour les accidents du travail
L'arbre des causes est la méthode de référence pour analyser un accident du travail en France, diffusée notamment par l'INRS. Elle part du dommage et remonte aux faits qui l'ont précédé, en posant pour chacun deux questions : qu'a-t-il fallu pour que ce fait se produise, et cela a-t-il suffi ? Les faits s'enchaînent, se conjuguent ou se séparent.
La méthode impose de ne retenir que des faits vérifiés, sans interprétation ni jugement sur les personnes. Elle fait généralement apparaître plusieurs facteurs, matériels et organisationnels, qui deviennent autant de pistes de prévention. Le guide sur l'accident du travail replace cette analyse dans la suite de la déclaration.
Quelle méthode d'analyse des causes choisir ?
Le choix dépend de la nature du problème, de sa gravité et du temps disponible. Les méthodes se combinent : un 8D peut contenir un Ishikawa, et un Ishikawa se prolonge souvent par des 5 pourquoi sur les causes retenues. Le tableau ci-dessous résume les usages types de chaque méthode.
| Méthode | Usage type | Points forts | Limites |
|---|---|---|---|
| 5 pourquoi | Non-conformité simple, écart récurrent | Rapide, sans outil | Un seul fil de causes |
| Ishikawa (5M) | Problème aux causes multiples | Vue large, travail en groupe | Hypothèses à vérifier |
| 8D | Réclamation client, problème qualité complexe | Cadre complet, confinement inclus | Lourd pour un petit écart |
| Arbre des causes | Accident du travail, presque-accident grave | Fondé sur les faits, multicausal | Demande une formation et du temps |
De l'analyse à l'action corrective : vérifier l'efficacité
Une analyse des causes se termine par des actions, chacune reliée à une cause, avec un responsable, une échéance et un critère d'efficacité. La vérification d'efficacité, quelques semaines ou mois plus tard, confirme que la cause a bien été traitée ; sinon l'analyse est à reprendre.
Dans projetqse, le module Système propose des outils du quotidien comme Ishikawa et le suivi des non-conformités, et les actions décidées rejoignent le module Plan d'action, accessible depuis tous les modules. Le lien entre l'écart, son analyse et l'action reste ainsi traçable pour l'audit.